湖南省提前完成年度醫(yī)?；鹎逅?精準賦能3.1萬家醫(yī)藥機構(gòu)

　　“清算資金快速到位，切實緩解了我們的運行壓力！”湖南省某三甲醫(yī)院醫(yī)?？曝撠熑吮硎?，“今年醫(yī)?；鹎逅銚芨缎瘦^往年進一步提升，比我們預期的還快。”近日，湖南省醫(yī)保部門宣布，全省15個統(tǒng)籌區(qū)提前1個月完成上年度醫(yī)?；鹎逅愎ぷ?，共向3.1萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付清算資金92.2億元，為醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展注入強勁動能。

 

　　一、早謀劃、勤督促，按下清算“加速鍵”

 

　　為有效推進全省醫(yī)保基金清算工作，2024年12月，湖南省醫(yī)保局已下發(fā)清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。全省各統(tǒng)籌區(qū)同步啟動、協(xié)同推進，通過建立“周調(diào)度、月通報、季督導”機制，動態(tài)跟蹤、督促清算進度。從今年3月起，每周對全省醫(yī)?；鹎逅氵M度進行調(diào)度，每月對全省清算工作的進展情況進行階段性通報。從4月中旬起，對清算工作進度落后的統(tǒng)籌區(qū)開展現(xiàn)場督導，了解市州開展清算工作中遇到的堵點難點，協(xié)助解決相關問題，確保全省醫(yī)?；鹎逅愎ぷ魈崆绊樌瓿?。同時，湖南省推動醫(yī)?；鹩嘘P考核內(nèi)容納入市州社會保障考核指標，發(fā)揮考核“指揮棒”的作用，進一步推動工作落實。

 

　　二、統(tǒng)模式、重賦能，注入發(fā)展“強心針”

 

　　湖南省醫(yī)保部門統(tǒng)籌用好醫(yī)保結(jié)算支付手段，推動全省醫(yī)保基金預付、預留和結(jié)算撥付“三個統(tǒng)一”，賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展。一是統(tǒng)一全省醫(yī)保基金預付。明確開展醫(yī)保基金預付的條件和標準，規(guī)范了相關的業(yè)務程序、財務管理和監(jiān)督要求。長沙市、株洲市等10個符合條件的統(tǒng)籌區(qū)共預付33.07億元。二是統(tǒng)一全省醫(yī)?；痤A留。實行DRG/DIP支付區(qū)域總額預算管理，取消對單個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?？傤~控制，明確各統(tǒng)籌區(qū)質(zhì)量保證金的預留比例不超過5%，鼓勵各統(tǒng)籌區(qū)對單個醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證金實行預留金額年度封頂。三是統(tǒng)一全省月結(jié)撥付。各統(tǒng)籌區(qū)在規(guī)定時限內(nèi)將合規(guī)醫(yī)療費用撥付到位。鼓勵有條件的統(tǒng)籌區(qū)實行當月申報、當月?lián)芨丁Ａ硗?，全省統(tǒng)一實行醫(yī)保協(xié)議“云簽訂”，精簡1/3以上的考核指標并通過系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)，減輕了醫(yī)療機構(gòu)負擔。

 

　　三、提質(zhì)效、強規(guī)范，筑牢基金“防火墻”

 

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。在加速基金清算的同時，湖南省嚴把基金使用規(guī)范關。一是做好特例單議費用審核和賦能工作。推進系統(tǒng)“智能”審核和“綠色通道”賦能，充分運用數(shù)據(jù)公開機制，公示特例單議相關數(shù)據(jù)，接受醫(yī)療機構(gòu)和全社會監(jiān)督。以省本級為例，按照DRG出院總病歷3%的特例單議比例，另新增2%用于支持醫(yī)療機構(gòu)重點學科和新技術(shù)發(fā)展。2024年醫(yī)療機構(gòu)共申報特例單議病例6704份，審核通過病例6582份，通過率98.2%，新增按項目支付基金6500多萬元。二是加強醫(yī)保費用審核工作。進一步完善“兩庫”內(nèi)容，開展事前提醒，提升智能審核的覆蓋面和精準度，規(guī)范月度結(jié)算費用的支付。2024年，全省15個統(tǒng)籌區(qū)共上線智能審核規(guī)則782條，涵蓋內(nèi)涵數(shù)量25.12萬個，全年共分析1.95億人次，扣付違規(guī)金額達6.66億元。三是加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。督促醫(yī)藥機構(gòu)嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保政策和醫(yī)保協(xié)議約定內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，遏制違約違規(guī)行為的發(fā)生。如省本級2024年度協(xié)議考核扣除定點醫(yī)藥機構(gòu)質(zhì)量保證金486.48萬元，倒逼其規(guī)范合理使用醫(yī)保基金行為。