湖南推行“湘醫(yī)?！ば姆铡被菝裉嵝?8項舉措

　　各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險服務中心：

 

　　    為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府有關決策部署，按照《關于印發(fā)〈開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治提升醫(yī)保管理服務質效工作方案〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕15號）要求，聚焦人民群眾關注的熱點難點堵點問題，切實增強人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感，決定在全省推行“湘醫(yī)保·心服務”惠民提效28項舉措?，F(xiàn)將有關事項通知如下：

 

　　    一、簡化服務流程

 

　　    1.支持門診統(tǒng)籌、“雙通道”、特殊門診零售藥店對接醫(yī)保電子處方流轉平臺，暢通家庭醫(yī)生為簽約參保人提供電子處方流轉渠道，實現(xiàn)參?；颊哌x擇藥店后通過展碼獲取處方購藥。

 

　　    2.縮短慢特病門診待遇、“雙通道”藥品待遇評審周期，穩(wěn)步推行網上申報評審，探索冠心病支架植入等符合條件的慢特病病種免申即享“待遇找人”。

 

　　    3.對長期用藥慢病患者執(zhí)行長處方政策，拓寬“雙通道”藥品責任醫(yī)生來源，探索合規(guī)互聯(lián)網醫(yī)院責任醫(yī)生遠程復診開方購藥。

 

　　    4.在全省范圍內實現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病等31個長期用藥慢特病門診待遇資格復審“零資料”線上延期。

 

　　    5.將職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌異地結算服務范圍從二級以上定點醫(yī)療機構延伸至零售藥店和基層醫(yī)療機構，為異地就醫(yī)人員提供與本地就醫(yī)同質化的醫(yī)保個人賬戶異地結算服務。

 

　　    6.推行基本醫(yī)保、大病保險和惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結算。

 

　　    7.在全省范圍內實現(xiàn)職工和居民生育醫(yī)療費用“一站式”結算。

 

　　    8.手工報銷辦理時限由30個工作日縮短至25個工作日，其中生育醫(yī)療費用報銷時限由20個工作日縮短至15個工作日。

 

　　    9.推動養(yǎng)老退休和醫(yī)保退休同步辦理，在人社部門辦理完職工養(yǎng)老退休后，對符合我省繳費年限政策的參保人，辦理職工醫(yī)保在職轉退休“免申即享”。

 

　　    10.進一步落實就醫(yī)購藥診間結算，推動所有三級定點醫(yī)療機構和符合條件的二級定點醫(yī)療機構開通醫(yī)保移動支付，鼓勵有條件的一級及以下定點醫(yī)院、零售藥店上線醫(yī)保移動支付。

 

　　    11.推動所有醫(yī)療機構上傳醫(yī)療電子票據(jù)至醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)病人出院即離院，在“床頭”（病室、護士站）完成住院結算。

 

　　    12.加速拓展醫(yī)保自助服務，支持醫(yī)療機構在現(xiàn)有自助設備增加醫(yī)保身份識別、醫(yī)保查詢、檢查檢驗結果查詢和醫(yī)保結算等功能，參?；颊呖勺灾M行醫(yī)保結算。

 

　　    13.引導醫(yī)藥機構開通醫(yī)保個賬共濟和親情賬號結算渠道，鼓勵更多醫(yī)藥機構配置醫(yī)保結算人臉識別設備，通過近親代展碼、人臉識別等方式提升醫(yī)保結算適老化適小化水平。

 

　　    14.在部分市州試點醫(yī)療機構上線醫(yī)保信用支付“先診療后付費”服務，并逐步向更多地區(qū)和醫(yī)療機構推廣。

 

　　    二、深化待遇保障

 

　　    15.開展按人頭付費的基層門診統(tǒng)籌綜合改革，整合醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生資金、政策和服務形成“資金包”“政策包”“服務包”。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，通過家庭醫(yī)生簽約服務形式，進一步提高門診醫(yī)療保障水平。

 

　　    16.在全省范圍內取消慢特病門診用藥先行自付，醫(yī)保目錄內藥品費用依病種待遇標準按比例報銷。

 

　　    17.在全省范圍內取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓糖尿病“兩病保障”門診用藥（除國家談判、集采藥品）通用名支付標準。

 

　　    18.探索擴大跨省直接結算的門診慢特病種，湘鄂兩省間年底前試運行新增再生障礙性貧血、肝硬化等病種納入跨省直接結算范圍。

 

　　    19.擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、慢性病藥品采購范圍，將掛網平臺高血壓糖尿病“兩病用藥目錄”內藥品全部納入基層采購范圍。

 

　　    20.擴大集采藥品“進零售藥店”試點范圍，方便群眾在家門口藥店購買質優(yōu)價宜的集中帶量采購中選藥品。

 

　　    三、優(yōu)化參?；I資

 

　　    21.將職工個人賬戶共濟范圍擴大到近親屬，可用于支付參保人員近親屬在省內參加居民醫(yī)保、長期護理保險、惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險個人繳費和已參保近親屬在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。

 

　　    22.優(yōu)化新生兒參保登記流程，支持憑出生醫(yī)學證明參保。

 

　　    23.支持港澳臺胞憑居住證參保，“湘醫(yī)保”平臺增加港澳臺居民憑居住證激活醫(yī)保電子憑證功能。

 

　　    24.將“居民參保”“居民停保”等參保登記事項納入“即申即審”范疇。

 

　　    25.居民參保人參加職工醫(yī)?；蜃儞Q居民參保地時，原居民參保關系自動終止，無需往返跑腿辦理停保業(yè)務。

 

　　    26.優(yōu)化省內醫(yī)保個人賬戶轉移流程，職工參保人在省內更換統(tǒng)籌區(qū)參保時，個人賬戶余額與醫(yī)保關系實現(xiàn)同步轉、秒到賬。

 

　　    四、強化基金監(jiān)管

 

　　    27.推動藥品追溯碼使用，嚴厲打擊串換藥品、回流藥品、重復銷售等醫(yī)保違法違規(guī)行為。

 

　　    28.推進醫(yī)保基金智能審核，進一步完善醫(yī)保監(jiān)管知識庫和規(guī)則庫建設，構建事前提醒、事中審核和事后監(jiān)管的全流程閉環(huán)監(jiān)管體系。

 

　　湖南省醫(yī)療保障局

 

　　2025年5月15日