日撥、月結(jié)！福建全面推行醫(yī)保即時(shí)結(jié)算改革

　　為提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算效能，緩解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，福建省醫(yī)保部門(mén)按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，積極穩(wěn)妥推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革工作，印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革工作的通知》，自2025年4月起，在全省范圍內(nèi)同步推開(kāi)即時(shí)結(jié)算改革，全面升級(jí)醫(yī)保結(jié)算體系，著力促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

 

 

　　長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算滯后性顯著，給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金流轉(zhuǎn)帶來(lái)極大壓力。為破解這一難題，2023年底，福建省先行將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月結(jié)算款撥付時(shí)限壓縮至20個(gè)工作日內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于每月5日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于申報(bào)截止次日起20個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算款撥付工作。今年，福建省進(jìn)一步壓縮撥付時(shí)限，結(jié)合廈門(mén)市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加日申報(bào)日撥付服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可對(duì)日對(duì)賬完成后的結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行即時(shí)結(jié)算費(fèi)用申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機(jī)構(gòu)結(jié)算款，經(jīng)審批后在3個(gè)工作日內(nèi)撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，大幅縮短醫(yī)?；鸹乜钪芷?，切實(shí)緩解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。

 

　　廣泛覆蓋，構(gòu)建即時(shí)結(jié)算“新格局”

 

　　按照福建省即時(shí)結(jié)算改革工作要求，4月起各統(tǒng)籌區(qū)啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算試運(yùn)行，7月起全省全面實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算應(yīng)用落地。此次即時(shí)結(jié)算改革覆蓋全省11個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門(mén)診、住院、生育、藥店購(gòu)藥等各類(lèi)費(fèi)用結(jié)算，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店同步納入即時(shí)結(jié)算服務(wù)體系，同時(shí)覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類(lèi)醫(yī)保基金。通過(guò)“壓縮結(jié)算周期+增加撥付頻次”的方式，提高資金周轉(zhuǎn)效率，為全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金撥付工作提速增效。

 

　　多維管控，筑牢即時(shí)結(jié)算“新防線(xiàn)”

 

　　醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算的安全運(yùn)行離不開(kāi)完善的風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，福建省即時(shí)結(jié)算在經(jīng)辦環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行“受理-審核-撥付”三層崗位不相容內(nèi)控管理，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)全流程線(xiàn)上辦理、全過(guò)程溯源監(jiān)管。同時(shí)，建立即時(shí)結(jié)算中止機(jī)制，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在月度結(jié)算及年度清算中因?qū)徍恕⒑瞬?、沖銷(xiāo)退費(fèi)、年度考核、履約質(zhì)量保證金、預(yù)付金沖抵等情形，導(dǎo)致?lián)芨犊畈蛔阋缘指肚房畹?，及時(shí)中止即時(shí)結(jié)算服務(wù)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定、相關(guān)政策和協(xié)議約定等處以暫停結(jié)算、不予結(jié)算等處置期間，不再對(duì)該類(lèi)機(jī)構(gòu)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)。通過(guò)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制管理，在提升結(jié)算效率的同時(shí)，確保基金使用安全。